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Informe final de la CIAIAC del accidente de Spanair >

La tripulación perdió el control del aparato por no haber configurado el avión correctamente

   
Accidente Spanair

Fotografía de archivo de los restos del avión de Spanair siniestrado en el aeropuerto de Barajas, en Madrid, en el que fallecieron 154 personas. / EFE

EUROPAPRESS | MADRID

La tripulación del vuelo JKK5022 de la compañía Spanair “perdió el control del avión como consecuencia de la entrada en pérdida inmediatamente después del despegue por no haber configurado el avión correctamente”, según concluye el informe final sobre el siniestro publicado este viernes por la Comisión de Investigación de Accidentes e Incidentes de Aviación Civil (CIAIAC). Puede consultar el documento íntegro, en formato PDF.

Según el mencionado informe, la tripulación no realizó “la acción de despliegue” de los ‘flaps’ y los ‘slats’ tras una serie de “fallos y omisiones”, junto “con la ausencia de aviso de la configuración incorrecta de despegue”.

El informe de la CIAIAC establece que la tripulación “no detectó el error de configuración” al no utilizar “adecuadamente” las listas de comprobación que contienen los puntos para seleccionar y comprobar la posición de los ‘flaps’ y los ‘slats’ en las labores de preparación de vuelo.

Concretamente, alerta en primer lugar sobre que la tripulación “no llevó a cabo la acción de seleccionar ‘flaps’ y ‘slats’ con la correspondiente palanca de mando – After Start Checklist -.

En segundo lugar, dice que la tripulación “no realizó la comprobación cruzada de la posición de la palanca y el estado de las luces indicadoras de ‘flaps’ y ‘slats’ al ejecutar la lista de comprobación ‘After Start’.

Además, omitió la comprobación de ‘flats’ y ‘slats’ en el punto ‘take off briefing’ de la lista de comprobación del taxi, y por último, en la comprobación visual realizada en la ejecución al punto ‘final items’ correspondiente a la lista ‘take off inminent’ “no se realizó una confirmación de los ‘flaps’ y los ‘slats’, tal como mostraban los instrumentos de la cabina de vuelo.

La causa del fallo del TOWS, desconocida

No obstante, la CIAIAC también enumera dos factores contribuyentes al accidente, en primer lugar la ausencia de aviso de la configuración incorrecta de despegue, porque el mecanismo de aviso TOWS –alarma sonora en cabina– “no funcionó”.

La CIAIAC afirma que “no ha sido posible determinar fehacientemente” la causa por la cual el sistema TOWS no funcionó.

En segundo lugar, la comisión determina la existencia de una “inadecuada” gestión de los recursos de la tripulación (CRM) que no impidió la desviación de los procedimientos ante interrupciones no programadas en la preparación del vuelo.

La CIAIAC había emitido previamente informes parciales en los que se fueron recogiendo los avances de la investigación. Este informe final engloba al informe Preliminar, publicado el 6 de octubre de 2008, al informe interino publicado el 17 de agosto de 2009 y a la nota de progreso publicada el 17 de agosto de 2010.

Como resultado de la investigación de este accidente se han emitido 33 recomendaciones sobre seguridad operacional dirigidas, dependiendo el caso, a la Organización de Aviación Civil Internacional (OACI), a la Administración Federal de Aviación de los Estados Unidos (FAA), a la Agencia Europea de Seguridad Aérea (EASA), a la Agencia Estatal de Seguridad Aérea (AESA, que constituye, conjuntamente con la Dirección General de Aviación Civil, DGAC, la autoridad de aviación civil española), al proveedor de servicios aeroportuarios y de navegación aérea Aeropuertos Españoles y Navegación Aérea (AENA) y al operador Spanair.

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La presidenta de la CIAIAC dice que el informe no pretende establecer culpas

La presidenta de la Comisión de Investigación de Accidente e Incidentes de Aviación Civil (CIAIAC), Rosa María Arnaldo, ha afirmado que el informe de final sobre el accidente de Spanair en el que fallecieron 154 personas el 20 de agosto de 2008 en el aeropuerto de Barajas, no se ha realizado para establecer culpas.

“La investigación se realiza para prevenir accidentes futuros y no se dirige al establecimiento de culpas y responsabilidades”, afirmó Arnaldo durante la rueda de prensa de presentación del informe final sobre el accidente del vuelo JKK5022, operado por la compañía Spanair.

Sin embargo, la presidenta de la CIAIAC explicó que los resultados del informe revelan que el accidente se produjo “porque la tripulación perdió en control del avión después del despegue” al no detectar la incorrecta configuración de la aeronave.

En concreto, Arnaldo señaló que las tres principales incidencias consistieron en que la tripulación no configuró los ‘flats’ y ‘slats’ con la correspondiente palanca de mando –After Start Checklist–, un error que no pudieron corregir tras el despegue y, por último, que el sistema de aviso el Take Off Configuration Warning System (TOWS) no se activó.

La presidenta de la CIAIAC afirmó que “la evidencia y los datos recopilados” no permiten ser concluyentes sobre la causa del fallo del sistema TOWS. Las investigaciones principales se han venido centrando es determinar si el relé R2-5 estaba defectuoso y si ello provocó que no funcionara el TOWS y se conectase la calefacción de la sonda Ram Air Temperature (RAT).

“Dos de los contactos que abren y cierran el circuito eléctrico de la calefacción de la sonda RAT estaban defectuosos. Esto explicaría el problema de temperatura del avión, pero esto no afectaría al sistema TOWS”, explicó. Respecto al personal de mantenimiento, Arnaldo declaró que realizaron un análisis “incompleto” de la avería que registraba el avión y no se utilizó el manual de mantenimiento, correspondiente.

La presidenta de la Comisión explicó que los pilotos pudieron sufrir el síndrome de ‘hurry up’, una posible prisa que les impidió ver con claridad los fallos, y que los mecánicos podrían haber visto afectados por el síndrome de “tunnel vision”, lo que les impidió percatarse de que el problema principal estaba en los ‘flats’ y ‘slats’.

Por último, Arnaldo incidió en que la investigación se ha realizado “con el fin de prevenir accidentes futuros” con el máximo respeto a las víctimas y sus familiares.

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